高卫平 北京中医药大学
中医药经过两千多年的发展，形成了自己的理论体系和医疗实践模式。然而对于初学者，往往在实践过程中遇到很多的困惑，尤其是对于一些有一定基础的中医师，往往会遇到这样的问题：初诊开出的方子效果很好，到二诊或者三诊的时候，疗效就没有首诊的疗效好，或者疗效很差，笔者认为应从以下几方面查找原因。
医者“态度”
医生看病首诊“望、闻、问、切”往往比较仔细，辨证也比较准确，往往会受到很好的治疗效果，随着疾病向着好的方面转化，其疾病的病机往往也会发生变化。但是第二次面诊的时候，往往会沉浸在首诊的治疗效果当中，不能像首诊那样仔细辨证，忽视疾病的变化，从而导致再诊效果的不理想。这就要求我们医生要有恻隐之心和同情之心，只有我们用心去体会病人的痛苦，才能促使自己在辨证上下功夫，时刻提醒自己注意疾病病机的变化，只有这样才能做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。故凡成大医者，必以“德”为先。
对药性的把握
我们现在中医教学，把中医和中药分成了两个专业，导致好多中医不懂中药，甚至不认识自己每天开的中药，更不要说对中药炮制的研究了。这就直接导致中医师对于中药药性的把握不足，进而在治病的过程中即使是知道了病机的变化，却不知道怎么去调整药物。
国学大师章太炎曾患黄疸，被他自己治好了。后来又病“宿食”，依旧自开处方，谁知却引起发热；再服小柴胡汤四五剂，仍然无效。他只好去找当地名医仲右长求治。仲医生说，您所开的处方倒也不错，但不该将小柴胡汤原方中的黄芩减去而加芍药。章太炎后来按照仲医生修改过的处方服药，仅仅服用2剂就取得了良效。章太炎深有感触:“增损一味，神效至此！”所以我们要把握好每一味中药的功效、性味归经和升降沉浮。
对药物“剂量功效”的把握
俗话说：中医的不传之秘在于剂量。有些中药不同的用量，所起的功效是不一样的，如柴胡3~6克主要是起升阳的作用，9~12克主要起疏肝解郁的作用，15~30克主要起退热泻下的作用。如首诊高热的时候用大量的柴胡解热，二诊时高热已退，只是有点肝气不舒，这时候就需要减轻柴胡的用量，使其适应新的病机特点。
方中药物的配伍剂量，决定了这个方子的疗效，尤其是经方，任何一个药物剂量有变化，就不是原方了。笔者以前用三仁汤治疗湿温证，用三仁汤治疗效果并不理想，后来读《温病条辨》，并参考吉良晨的《临证治验录》发现，方中白蔻仁的用量很有讲究，相对于杏仁的五钱和生薏苡仁的六钱，白蔻仁只用了二钱，方领悟到本方用杏仁开宣肺气，以恢复肺通调水道之功；用生薏苡仁甘淡渗湿以利小便，同时本品微寒兼可清热，使湿热从小便而去。由于本方治疗的湿温是湿大于热，故治疗以祛湿为之，兼以清热。白蔻仁入中焦，有健脾祛湿之效，但本品辛温，气味芳香，量大有助热化燥之弊，故小量用之，但取其芳香化湿之性，畅达中焦气机之功。所以临证应用三仁汤，白蔻仁一般用3~6克，效果很好。
服药方法和饮食禁忌
如果辨证用药没有问题，但是对于药物的服用方法和饮食禁忌没有交代清楚，同样会影响疗效。如外感热病，因为其病机变化迅速，治疗这类疾病需要急煎频服，可以一天服两剂，甚至三剂，只有这样才能够保证在病机尚未变化的情况下迅速治愈。所以我们在治疗一些急性病的过程中，一定要根据病情的变化，随时调整服药的时间和频率，以达到最佳的治疗效果。
饮食禁忌也是中医治病的重要程序，《素问·热论》曰：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”《伤寒论》桂枝汤方后注说的很明白，外感病要禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。现在有的中医师往往不向病人交待服药方法和饮食禁忌，这样不但会影响疗效，也是一种对病人极不负责的行为。
